Let op: velden met een * zijn verplicht
Op dit formulier kunt u aangeven welke problemen u ervaart bij het zelfstandig wonen, het verplaatsen en bij het deelnemen aan de samenleving.
U heeft mogelijk zelf al gezocht naar oplossingen. Wij begrijpen dat het vinden van een oplossing niet altijd makkelijk is. Op basis van dit ingevulde formulier voeren wij een gesprek met u waarin we gezamenlijk uw probleem in kaart brengen. Op die manier proberen we tot een mogelijke oplossing te komen.
Wanneer dit gesprek leidt tot het aanvragen van een voorziening, ontvangt u hierover schriftelijk de beslissing van de gemeente.
Beantwoord onderstaande vraag alleen met ‘ja’ als deze contactpersoon het eerste aanspreekpunt is en wij in eerste instantie met hem of haar contact moeten opnemen. Op de volgende pagina wordt u gevraagd de contactgegevens van uw contactpersoon in te vullen.
Wilt u onderstaande vraag alleen beantwoorden met ja wanneer u casemanager dementie bent en u deze melding indient voor de pilot samen indiceren? Zo niet dan kunt u deze vraag overslaan.
